Votre école est-elle intéressée à stocker neffy^® en cas d’urgence? Veuillez remplir ce formulaire pour que nous puissions vous contacter.

Informations de contact

Prénom *

Nom *

Titre du poste *

Téléphone *

Courriel *

Informations sur l'école

Nom de l’école *

Conseil/district scolaire *

Adresse *

Ville *

Province *AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle-du-Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon

Code postale *

Détails de la commande

Nombre d’étudiants inscrits *0-4950-99100-199200-499500-9991000+

Date de livraison préférée

J’accepte d’être contacté par ALK au sujet de ma commande et d’autres renseignements sur neffy^®. Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment. *

* Obligatoire. En soumettant ce formulaire, vous confirmez que vous êtes autorisé à discuter des questions de stockage d’épinéphrine au nom de votre école.

Envoyer la demande

Ressources supplémentaires sur les allergies pour les écoles et les éducateurs